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20.11.2013: Stellungnahme Lachgassedierung

Der Einsatz von Lachgas beim Zahnarzt ist ein seit Jahren kontrovers diskutierter Punkt. Auch innerhalb der unterschiedlichen Fachgesellschaften ist es nicht möglich, eine gemeinsame Linie zur Handhabung dieser Technik zu finden, was den Zahnarzt vor die Herausforderung stellt, seine Arbeitsweise neutral und unvoreingenommen zu bewerten, ob diese im Falle einer juristischen Auseinandersetzung einer Prüfung standhält.

Mein Artikel soll einen Denkanstoß darstellen und die anwendenden Kollegen für Risiken sensibilisieren, die vielleicht auf den ersten Blick nicht deutlich sind.

Insgesamt fallen 2 Stellungnahmen in die Betrachtung:

  • Stellungnahme der ZÄK Westfalen-Lippe, veröffentlicht 2/2012. Diese wurde auch von der ZÄK Hamburg im HZB 1/2013 S. 10 ff. veröffentlicht. Im Weiteren römisch I.
  • Gemeinsame Stellungnahme aus dem Wiss. Arbeitskreis Kinderanästhesie der DGAI (Deutsche Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin) 2013, veröffentlicht in den Zahnärztlichen Mitteilungen vom 16.10.2013, S. 58 ff. Im Weiteren römisch II.

In der Stellungnahme I wurde unter anderem gefordert: „Somit ist es zwingend erforderlich, bei allen Formen der Analgosedierung eine weitere – entsprechend qualifizierte – Person mit der Durchführung und Überwachung des Analgosedierungsverfahrens zu betrauen.“

Eine Personalunion von behandelndem Zahnarzt und Sedierungsleiter wurde somit ausgeschlossen. Doch wie soll so etwas in der zahnärztlichen Praxis umgesetzt werden?

Eine entsprechend qualifizierte Person gibt es nicht in der Zahnarztpraxis. Die zahnmedizinische Fachangestellte hat keinerlei Ausbildung in der Analgosedierung, und was die Sache noch schlimmer macht, selbst wenn der verantwortliche Zahnarzt guten Willens ist, seine Fachangestellte fortzubilden, wird er feststellen, dass es gar keine Fortbildungskurse gibt, die ihm dies ermöglichen. Die einzige Personengruppe, die diese Anforderung im Moment erfüllt, sind Anästhesieschwestern.

Diese sind extrem gesuchte Spezialisten und werden mit Sicherheit kein Interesse haben, in rechtlichen Grauzonen mitzuwirken.

Was bedeutet dies im Falle einer juristischen Auseinandersetzung?

Sollte sich also eine Mutter über das Verhalten ihres Kindes postoperativ wundern und vielleicht aus nicht objektivierbaren Gründen zu dem Schluss kommen, dass ihr Kind in der Analgosedierung beim Zahnarzt Schaden genommen hat, wird es in der Regel zum Prozess kommen. In erster Linie werden Aufklärung und richtlinienkonforme Durchführung im Vordergrund stehen. Wird hier also schon zwangsläufig festgestellt, dass der Zahnarzt bewusst gegen diese Richtlinie verstoßen hat, passiert Folgendes: Die Beweislast dreht sich um, und der Zahnarzt muss beweisen, dass das Kind keinen Schaden genommen hat.

Dies wird praktisch unmöglich sein, und der Zahnarzt wird mit Schadensersatzansprüchen und vielleicht auch lebenslangen Rentenansprüchen konfrontiert, die u. U. auch nicht durch seine Haftpflichtversicherung gedeckt sind.

Im weiteren Text (I) wird auf die Stellungnahme der DGAI verwiesen, die eindeutig fordert, dass „Sedierung bzw. Analgosedierung nur durch Anästhesisten und Pädiater mit intensivmedizinischen Kenntnissen durchgeführt werden sollten (…). Der Sedierende müsse die Basis und die weiteren lebensrettenden Maßnahmen bei Kindern sichern beherrschen, eine suffiziente Maskenbeatmung durchführen können, Techniken der Atemsicherung kennen und einen Venenzugang sicher schaffen können“.

Um es verkürzt auf den Punkt zu bringen: Der sedierende Zahnarzt wird im Falle einer Komplikation am Fachwissen eines Anästhesisten gemessen.

Trotzdem kommt man nicht umhin, die Sedierung mittels Lachgas als eine sehr sichere Technik zu umschreiben. Besonders in jüngster Zeit bekommt sie auch wieder einen großen Aufschwung. Sie ist auch wieder in den universitären Blick geraten, wo man sich anscheinend des Problems bewusst war und eine gemeinsame Stellungnahme (II) mit der DGAI formuliert hat. Ziel war sicherlich, für den Zahnarzt Rechtssicherheit zu schaffen und die Analgosedierung wieder in den therapeutischen Bereich des Möglichen zu rücken.

Doch ist das wirklich gelungen?

Schon der Blick auf das Autorenverzeichnis macht klar, wie hier die Kräfteverteilung liegt. Von 6 Autoren stammen 2 aus dem universitären zahnmedizinischen Bereich, und 4 Autoren stammen aus Kliniken für Anästhesiologie. Beim Fazit der Stellungnahme (II) wird klar, warum.

Im Kern liegt auch in dieser abgemilderten Stellungnahme (II) das Problem in den personellen Voraussetzungen. Vom Monitoring wird nicht nur eine Pulsoxymetrie gefordert, sondern auch eine Überwachung der Atemfrequenz. Eine Pulsoxymetrie ist preisgünstig zu haben, die Sensoren können mehrmals verwendet werden. Ein Monitor zu Überwachung der Atemfrequenz ist schon sehr viel aufwendiger. Diese Preise liegen zwischen 2.000-4.000 €, und die Sensoren sind systembedingt lediglich einmal zu verwenden (Preis ca. 25 € pro Sensor). Investitionen dieser Größenordnung sind sicher nur für Praxen sinnvoll, die ein hohes Aufkommen an Patienten haben.

Ferner werden aber auch praktische Kompetenz und theoretisches Wissen in der Kinderreanimation gefordert. Da muss man sich schon fragen, wie viele Zahnärzte praktische Erfahrung in der Kinderreanimation besitzen? Ich zum Glück nicht.

Als letzter Punkt wird allgemein das Erkennen von Komplikationen und deren Management gefordert. Dies ist so allgemein gehalten, dass hierunter praktisch das komplette Fachwissen der Anästhesie Platz hat.
Das Fazit der Stellungnahme (II) sagt dann ja auch eindeutig, dass „der Einsatz von Lachgas (...) aus Sicht der Deutschen Gesellschaft für Anästhesie und Intensivmedizin im o. g. Umfang vertretbar ist.“ Dies schließt wieder den Kreis zu meiner Einleitung und dem Hinweis auf die Zusammensetzung der Autoren dieser Stellungnahme. Eindeutig wird hier also bestätigt, dass die Richtlinienkompetenz für den Einsatz von Lachgas in der Zahnarztpraxis nicht in den zahnärztlichen Fachgesellschaften liegt, sondern eindeutig bei der DGAI.

Der zahnärztliche Kollege wird in jedem Fall am Fachwissen des Facharztes für Anästhesie gemessen werden. Der zahnärztliche Arbeitsplatz wird den Anforderungen eines Anästhesieplatzes entsprechen müssen. Meine dringende Empfehlung kann abschließend nur sein, eine äußerst genaue Prüfung der eigenen Situation in seiner Praxis durchzuführen.

Dr. Michael Gilanschah

Erschienen im Hamburger Zahnärzteblatt 11-2013