Asylbewerber und Flüchtlinge
Derzeit muss angesichts der Flüchtlingswelle eine Unterscheidung zwischen verschiedenen Personengruppen getroffen werden:
- Personen, die bereits bei der AOK Bremen/Bremerhaven angemeldet sind bzw. versichert sind. Diese Personen haben entweder eine Versichertenkarte bzw. eine vorläufige Versichertenkarte (auf beiden ist eine Versicherungsnummer vorhanden) oder können ein Dokument der Behörde für Arbeit, Soziales, Familie und Integration (BASFI: Sozialbehörde) vorweisen, auf dem die Aussage getroffen wird, dass die Person bei der AOK Bremen/Bremerhaven für ein Versicherungsverhältnis angemeldet ist.
Die Abrechnung der für diese Personen erbrachten Leistungen erfolgt über die KZV Hamburg mit der AOK Bremen/Bremerhaven (Statusergänzung 4). Nach Aussage der BASFI werden für diesen Personenkreis die nach dem Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG) erforderlichen Leistungseinschränkungen durch die AOK in den Behandlungsbereichen, die einer Vorabgenehmigungspflicht durch die Krankenkassen unterliegen, sichergestellt werden. Dies betrifft die Bereiche Zahnersatz, Kieferorthopädie, Parodontologie und Kieferbruch (Schienentherapien). Für den Bereich der nicht genehmigungspflichtigen konservierend/chirurgischen Leistungen gibt es formal keine Leistungseinschränkungen, allerdings sollte das grundsätzliche Gebot einer ausreichenden, zweckmäßigen, wirtschaftlichen und das Maß des Notwendigen nicht überschreitenden Behandlung besonders stringent befolgt werden. Als Orientierungshilfe für den möglichen Behandlungsumfang kann der seinerzeit mit der BASFI diskutierte Ausschlusskatalog (siehe rechts nebenstehend unter Downloads) dienen. - Personen aus der Zentralen Erstaufnahme, die noch nicht in ein anderes Bundesland verteilt oder noch nicht bei der AOK Bremen/Bremerhaven angemeldet worden sind. Dieser Personenkreis erhält für ärztliche/zahnärztliche Behandlungen eine zeitliche begrenzte Anspruchsberechtigung (24 Stunden) der BASFI, die die Behandlung von akuten Erkrankungen und Schmerzzuständen ermöglicht.
Die Abrechnung erfolgt über die KZV Hamburg mit der BASFI (Sozialbehörde; Nr. 17439; Statusergänzung 1).
Der "24-Stundenschein" muss zur Quartalsabrechnung bei der KZV Hamburg eingereicht werden. Die Einschätzung der erforderlichen Maßnahmen obliegt dem fachlichen Urteil des Zahnarztes. Ziel der Behandlung ist es vordringlich, Diagnose und Schmerzfreiheit sachgerecht herbeizuführen ggf. auch durch die Versorgung mit entsprechenden Arznei- und Verbandsmitteln. Umfangreichere Behandlungen sind in der Regel nicht angezeigt. Eine eingehende Untersuchung sollte nur in Ausnahmefällen (z.B. bei nicht lokalisierbaren Schmerzen) durchgeführt werden. - Minderjährige unbegleitete Flüchtlinge. Diese Personengruppe unterliegt durch die Inobhutnahme des Kindes/Jugendlichen durch das jeweils zuständige Amt/die jeweils zuständige Behörde etwas anderen Regelungen als volljährige Flüchtlinge oder Familienmitglieder von volljährigen Flüchtlingen.
Als Anspruchsberechtigung wird i.d.R. ein Schreiben des "Landesbetrieb Erziehung und Beratung" vorliegen, das die Übernahme der Behandlungskosten durch den Kinder- und Jugendnotdienst erklärt. Auf dem Schreiben wird eine Rechnungsadresse angegeben. Die erbrachten Leistungen werden direkt (also nicht über die KZV Hamburg) abgerechnet. Der BEMA ist die zu Grunde zu legende Gebührenordnung. Als anzusetzender Punktwert wird der jeweils aktuelle Punktwert für die AOK Rheinland/Hamburg genannt.
Der Anspruch dieser Kinder/Jugendlichen ist durch den Gesetzgeber definiert:
"Krankenhilfe muss den im Einzelfall notwendigen Bedarf in voller Höhe befriedigen".
(§40, SGB VIII).
Da der gesetzliche Gebührenkatalog (BEMA) für die zahnärztlichen Leistungen den indikationsabhängig notwendigen Leistungsumfang definiert, ist dieser in voller Höhe auf die fragliche Personengruppe übertragbar. Damit haben die minderjährigen unbegleiteten Flüchtlinge einen gesetzlichen Anspruch auf alle Leistungen des BEMA. Eine Einschränkung, wie sie gegenüber anderen Personengruppen besteht, existiert in diesen also Fällen nicht.
Stand: 21.08.2018