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Implantate (Ausnahmeindikationen)

Die Richtlinien trennen zwischen zwei grundsätzlichen Situationen: Zum einen einer Befundsituation, bei der nur die Suprakonstruktionen auf Implantaten Regelleistung (also nach Bema abrechenbar) sein können und zum Anderen den Fällen, in denen implantologische Leistungen einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistungen von der Krankenkasse übernommen werden (sog. besonders schwere Fälle).

Suprakonstruktionen als vertragszahnärztliche Regelleistungen:

Die formale Grundlage bieten hier die Zahnersatz-Richtlinien, D, V, Nrn. 36 – 39. Man unterscheidet zwischen zwei unterschiedlichen Indikationen:

  • Zahnbegrenzte Einzelzahnlücken, Nachbarzähne kariesfrei und nicht überkronungsbedürftig bzw. überkront.
  • Nachbarzähne ohne parodontale Behandlungsbedürftigkeit
  • Atrophierter zahnloser Kiefer

Liegt eine der beiden Indikationen vor, kann die Suprakonstruktion (also die Krone auf Implantat bzw. die Prothese auf Implantaten) nach Bema abgerechnet werden, wenn sie denn den Leistungsbeschreibungen bzw. Bemapositionen entspricht. In beiden Fällen wird ein Festzuschuss ausgelöst. Alle Leistungen im Zusammenhang mit den Implantaten werden jedoch getrennt nach GOZ mit dem Patienten privat abgerechnet.
Faktisch haben die Ausnahmeindikationen für die Suprakonstruktionen im Festzuschusssystem keine Bedeutung mehr. Patienten, die bereit sind, die zum Teil erheblichen Kosten für eine Implantation zu tragen, wählen in der Regel eine Suprakonstruktion (z.B. vollverblendete Kronen), die über die Bema-Leistungen hinausgehen. Die im Verhältnis zu den Gesamtkosten der Versorgung nur geringen Unterschiede zwischen der Zuzahlung für eine vertragszahnärztliche Suprakonstruktion (nach Bema) und einer Suprakonstruktion nach GOZ wird meist vernachlässigt.

Versorgung mit Implantaten und Suprakonstruktion als Sachleistungen

SGB V, § 28, Abs. 2; Richtlinie der vertragszahnärztlichen Versorgung, B, VII, Nrn. 1 – 4:

In diesen Fällen geht es darum, dass die gesetzlichen Krankenkassen auch alle Leistungen, die die Implantation betreffen, als Sachleistung übernehmen. Das bedingt das Vorliegen sogenannten besonders schwerer Fälle, wenn eine konventionelle prothetische Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist:
1. bei größeren Kiefer-/Gesichtsdefekten, die ihre Ursache

  • in Tumoroperationen
  • in Entzündungen des Kiefers,
  • in Operationen infolge von großen Zysten (z.B. große follikuläre Zysten oder Keratozysten),
  • in Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt,
  • in angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten, ektodermale Dysplasien) oder
  • in Unfällen haben,

2. bei dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung,
3. bei generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen (der überwiegende Teil der Zähne ist nicht angelegt),
4. bei nicht willentlich beeinflussbaren muskulären Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich z.B. Spastiken).

Liegt eine dieser Voraussetzungen vor, werden die Implantat- und Suprakonstruktionsleistung als Sachleistung (nach der GOZ) direkt mit den Krankenkassen abgerechnet (Diese Abrechnungen werden der KZV von den Krankenkassen gemeldet und finden Eingang in das Budget). In jedem Falle muss die Krankenkasse derartige Pläne zur Begutachtung an einen Gutachter (über die KZV) leiten, der das Vorhandensein der Ausnahmeindikationen beurteilt.